Das Multiple Myelom zeichnet sich durch ruhige und unruhige Phasen aus. Nach einer Behandlung zum Zeitpunkt der Diagnose wird das Myelom stabil: Diese Stabilität wird als Remission bezeichnet. Leider dauert diese Ruhephase nicht ewig, daher kann es im Durchschnitt 3 bis 4 Jahre nach Diagnosestellung zu einem Wiederauftreten der Erkrankung kommen. In dieser Situation, dem sogenannten Rezidiv (Rückfall), ist für die Patienten eine erneute Behandlung notwendig. Die Wahl einer Behandlung für jeden Rückfall hängt von vielen Faktoren ab: dem Zeitpunkt des Rückfalls, der Aggressivität des Rückfalls, dem Ansprechen auf die vorangegangene Therapie und dem Allgemeinzustand des Patienten.        
Heute erkläre ich Ihnen den zweiten Teil des Artikels der Ärzte Rajkumar und Kumar, also die Behandlung des rezidivierten multiplen Myeloms. (1)

Der erste Rückfall: Wenn eine erneute Transplantation möglich ist                                 
Eine neue autologe Stammzelltransplantation (ASCT) kann eine gute Option für Patienten sein:

• die noch nie eine Transplantation hatten,
• die bei der ersten Transplantation eine verlängerte Remission hatten.

Der erste Rückfall: Wenn eine erneute Transplantation nicht möglich ist              
Wenn eine erneute Transplantation nicht möglich ist, haben die Autoren einen interessanten Algorithmus vorgeschlagen, um die beste Behandlung zu bestimmen. Zunächst müssen wir die Rolle von Lenalidomid als Behandlung im Moment der Diagnose berücksichtigen.     
Lenalidomid (Revlimid®) ist ein dem Thalidomid ähnliches Medikament, das zum Zeitpunkt der Diagnose zur Behandlung eingesetzt werden kann. Es ist stark und bietet viele Vorteile, wie das Absterben von Tumorzellen und die Hemmung der Neubildung von Gefäßen. Aber seien Sie vorsichtig, denn Lenalidomid kann tiefe Venenthrombosen und Lungenembolien verursachen; um dies zu vermeiden, ist also eine gute Prophylaxe notwendig, zum Beispiel mit Aspirin.  
In diesem Zusammenhang sind zwei wichtige Fragen die folgenden: Hat der Patient mit der Anwendung von Lenalidomid als Erstbehandlung gute Ergebnisse erzielt? Oder war der Patient gegen das Lenalidomid resistent?                                                                              
Aufgrund dieser Fragen haben die Autoren zwei Patientengruppen unterschieden: Patienten, die gegen Lenalidomid nicht resistent waren, und Patienten, die gegen Lenalidomid resistent waren.

Wenn der Patient gegen Lenalidomid nicht resistent war                                                                            
Das Triplett Daratumumab, Lenalidomid (Revlimid®) und Dexamethason, oft als DRd bezeichnet, ist in dieser Situation für die Autoren die beste Option.                                                   
Dieses Triplett hat im Vergleich zu dem Paar Lenalidomid und Dexamethason, dem sogenannten Rd, eine wichtige Reduktion im Bezug auf Risikoprogression verursacht.  Darüber hinaus bietet dieses Triplett eine bessere Verträglichkeit: Es wird sicher genug Daratumumab in einer subkutanen Formulierung verwendet, die die infusionsbedingten Nebenwirkungen und die Zeit für die Verabreichung dieses Medikaments reduziert.

Wenn der Patient gegen Lenalidomid resistent war                                                                     
Für Patienten, die gegen Lenalidomid resistent waren, schlagen die Autoren Therapien mit Pomalidomid oder Bortezomib (Velcade®) vor. (2), (3)                                                                             
Das Triplett auf Basis von Daratumumab, Bortezomib und Dexamethason (genannt DVd) ist die bevorzugte Wahl für die Autoren.                                                                                                  
Wurden Patienten jedoch zuvor mit Daratumumab behandelt, schlagen die Autoren eine Therapie auf Basis von Carfilzomib (Kyprolis®) vor, zum Beispiel das Triplett Carfilzomib, Pomalidomid und Dexamethason, oft als KPd bezeichnet.                                                           
Bortezomib und Carfilzomib haben Patienten mit Myelom viele Vorteile gebracht. Sie sind jedoch Medikamente, die mit Vorsicht zu verwenden sind, da sie auch Nebenwirkungen haben können. Bortezomib kann ein erhebliches Risiko für eine periphere Neuropathie darstellen. Zur Risikominimierung wurden zwei Strategien vorgeschlagen: die subkutane Verabreichung von Bortezomib und seine Anwendung einmal wöchentlich. Auch für diese Patienten empfehlen die Autoren eine Prophylaxe gegen Herpes-Zoster-Infektionen. Carfilzomib hat ein geringeres Risiko, neurologische Probleme zu entwickeln (geringe Neurotoxizität) als Bortezomib, jedoch entwickelten einige Patienten (ca. 5 %) schwerwiegende   kardiale Nebenwirkungen. (4), (5)

Behandlung von zweiten und nachfolgenden Rückfällen                                                         
Für einen nachfolgenden Rückfall können Sie die gleichen Therapieschemata verwenden, die für den ersten Rückfall validiert wurden. Die Behandlung jedes Patienten muss jedoch personalisiert sein und der Patient sollte Folgendes verwenden:

• mindestens zwei neue Medikamente, die nicht resistent sind
• Vorzugsweise sollten die Medikamente zu einer anderen Gruppe gehören als die, die der Patient beim ersten Rückfall verwendet hat.

Weitere Optionen sind in Bearbeitung: einige Beispiele                                                               
Die Anwendung von Venetoclax wurde bei Patienten untersucht, die durch die zytogenetische Auswertung eine bestimmte Anomalie in ihrer DNA aufweisen: dies ist die Translokationt (11; 14). (6)
Bei ausgewählten jungen Patienten mit rezidiviertem multiplem Myelom kann eine allogene Transplantation erwogen werden, wenn geeignete Spenderzellen zur Verfügung stehen. (7)       
Daher werden mehrere vielversprechende Behandlungen für das Myelom untersucht, die eine Chance für eine immer genauere und individuellere Therapie für jeden Patienten bieten.

Bibliographie

(1) Multiple myeloma current treatment algorithms – PubMed (nih.gov)

(2) Attal, M. et al. Isatuximab plus pomalidomide and low-dose dexamethasone versus pomalidomide and low-dose dexamethasone in patients with relapsed and refractory multiple myeloma (ICARIA-MM): a randomised, multicentre, open-label, phase 3 study. Lancet 394, 2096–2107 (2019).

(3) Chari, A. et al. Daratumumab plus pomalidomide and dexamethasone in relapsed and/or refractory multiple myeloma. Blood 130, 974–981 (2017).

(4) Siegel, D. S. et al. A phase 2 study of single-agent carfilzomib (PX-171-003-A1) in patients with relapsed and refractory multiple myeloma. Blood 120, 2817–2825 (2012).

(5) Bringhen, S. et al. Once-weekly versus twice-weekly carfilzomib in patients with newly diagnosed multiple myeloma: a pooled analysis of two phase I/II studies. Haematologica 104, 1640–1647 (2019).

(6) Kumar, S. et al. Efficacy of venetoclax as targeted therapy for relapsed/ refractory t(11;14) multiple myeloma. Blood 130, 2401–2409 (2017).

(7) Laubach, J. et al. Management of relapsed multiple myeloma: recommendations of the International Myeloma Working Group. Leukemia 30, 1005–1017 (2016).