Es ist unglaublich, dass DNA-Modifikationen in unserem Genom mit dem klinischen Erscheinungsbild einer Krankheit korrelieren und auch hilfreich sein können, um die beste Behandlung gegen die Krankheit zu wählen. Dies ist der Fall der Waldenstöm-Makroglobulinämie, wie Jorge J. Castillo und Steven P. Treon in ihrem 2020 erschienenen Übersichtsartikel erklärten. (1) Die Autoren zeigten gleichzeitig mit einer klassischen klinischen Beschreibung die Geschichte eines echten Patienten, der seine komplizierte Situation nur durch die Veränderungen in seinen Laboruntersuchungen entdeckte: ein hoher Proteinspiegel im Blut, ohne körperliche Symptome.

Wie die Diagnose bestätigen

Angesichts einer Erhöhung des Proteinspiegels im Blut ist es wichtig, für eingehendere Untersuchungen an einen Hämatologen/Onkologen überwiesen zu werden. Erstens Bluttests, als Antikörperspiegel im Blut: Eine Erhöhung eines bestimmten Antikörpers, IgM genannt, kann auf eine Krankheit namens Waldenström-Makroglobulinämie (WM) vermuten lassen. Um diese Diagnose zu bestätigen, benötigen Sie jedoch auch eine Knochenmarkbiopsie. Diese Biopsie ist nützlich, um Ihnen das Aussehen des Knochenmarks zu zeigen, das bei MW von lymphoplasmozytoiden Zellen befallen ist. Es ist jedoch notwendig, die DNA dieser Zellen zu untersuchen, um das Vorhandensein von zwei Mutationen in einigen Genen zu identifizieren, aus denen Ihre DNA besteht: Dies sind die sogenannte MYD88 L265P-Mutation und die CXCR4-Mutation.

Weitere wichtige Untersuchungen nach der Diagnose

Sobald die Diagnose gestellt ist, benötigen Sie weitere Untersuchungen, um die Krankheit und ihre Folgen besser definieren zu können. Die Computertomographie (CT) ist sehr wichtig, um in Brust, Bauch und Becken zu sehen, wenn einige Lymphknoten oder alternativ die Milz oder die Leber von den Zellen betroffen sind, die das MW charakterisieren. Charakteristisch für diese Krankheit ist auch, dass das Blut eine zähflüssige Konsistenz annimmt. Diese als Hyperviskosität bezeichnete Situation kann zu Augenproblemen führen. Obwohl dies nicht obligatorisch ist, kann es passieren: so ist eine augenärztliche Kontrolle mit Funduskopie erforderlich, nachdem der Hämatologe die Diagnose gestellt hat. Diese Untersuchungen sollten jährlich wiederholt werden, um zu kontrollieren, ob Sehprobleme auftreten.

Behandeln oder nicht behandeln?

Nicht alle Patienten mit MW sollten behandelt werden, sondern nur einige Patienten. Zum Beispiel ein Patient mit Anämie, die körperliche Symptome wie chronische Müdigkeit hervorruft. Oder Patienten, bei denen Lymphknoten im Körper betroffen sind, z.B. in der Brust oder im Bauch. Oder Patienten mit sehr zähflüssigem Blut.

Medikamente für die erste Behandlung

Eine sorgfältige und genaue Diskussion zwischen Ärzten und Patienten sollte über die positiven und negativen Aspekte jeder Behandlungsoption stattfinden. Es ist so wichtig, eine personalisierte Therapie zu definieren, die die spezifischen Symptome des Patienten und andere Krankheiten (Diabetes…), zuvor durchgeführte DNA-Untersuchungen und nicht zuletzt Nebenwirkungen der verschiedenen Medikamente und die persönlichen Vorlieben des Patienten berücksichtigt . Ein Medikament zur Erstbehandlung einer MW könnte Rituximab sein, ist jedoch bei Patienten mit stark erhöhten IgM-Spiegeln im Blut weniger wirksam. Um das zu lösen, könnten zusammen mit Rituximab andere Medikamente eingesetzt werden, zum Beispiel Ibrutinib.

Wenn MW zurückkommt

Trotz guter Therapieergebnisse besteht immer die Gefahr, dass das MW erneut auftritt. In diesem Zusammenhang ist es wichtig, ein Medikament auf der Grundlage der klinischen Geschichte jedes Patienten auszuwählen. Eine interessante und vielversprechende Option stellt Ibrutinib dar. In den USA wurde dieses Medikament im April 2015 zur Behandlung von Patienten mit symptomatischer MW zugelassen, da Ibrutinib in anderen Studien wichtige Vorteile hinsichtlich des klinischen Ansprechens und des Überlebens der Patienten ohne Krankheitsprogression brachte. (2)

Ibrutinib hat jedoch Auswirkungen auf die Thrombozytenaggregation im Blut und erhöht das Blutungsrisiko bei chirurgischen Eingriffen. Daher kann dieses Medikament das Risiko von Arrhythmien, insbesondere von Vorhofflimmern, erhöhen. Daher sollte ein Patient, der Ibrutinib einnimmt, von einem Kardiologen betreut werden, der Erfahrung mit dieser Komplikation hat. (3) Es ist wichtig zu erwähnen, dass bei etwa 20 % der MW-Patienten, die Ibrutinib vorübergehend absetzen, sogenannte withdrawal symptoms wie Fieber, Nachtschweiß und Müdigkeit auftreten können. Diese Symptome konnten glücklicherweise mit niedrigen Steroiddosen behandelt werden.

Zukünftige Behandlungsmöglichkeiten

Andere Medikamente können zur Behandlung einer MW eingesetzt werden und in den letzten Jahren sind neue Behandlungsmöglichkeiten aufgetaucht. Die Wahl basiert zunehmend auf dem Wissen um typische DNA-Veränderungen der Krankheit und viele neue Medikamente zielen darauf ab, günstigere und dauerhaftere klinische Reaktionen (Remission) und niedrigere Toxizitätsraten zu erzielen.

Bibliografie

(1) Management of Waldenström macroglobulinemia in 2020 (nih.gov)

(2) Treon SP, Meid K, Gustine J, et al. Ibrutinib monotherapy produces longterm disease control in previously treated Waldenstrom’s macroglobulinemia. Final report of the PIVOTAL Trial (NCT01614821). Hematol Oncol. 2019;37(S2):184-185.

(3) Ganatra S, Sharma A, Shah S, et al. Ibrutinib-associated atrial fibrillation. JACC Clin Electrophysiol. 2018;4(12):1491-1500.