Das schwelende Multiple Myelom (Smoldering multiple myeloma, SMM) ist eine asymptomatische Vorstufe des Multiplen Myeloms, die derzeit nicht medikamentös behandelt wird. Dieses scheinbar einfache Thema ist aufgrund des Mangels an soliden Daten zu diesem Thema tatsächlich sehr komplex und umstritten. Mit diesem Artikel möchte ich Ihnen die Position von Ola Landgren, einem Experten auf diesem Gebiet, aufzeigen (1). Die beiden Hauptfragen zu diesem Thema lauten: Was ist die am besten geeignete klinische Behandlung von Patienten mit SMM? Sollen wir SMM in naher Zukunft behandeln?
Geschichte des SMM
Die Erstbeschreibung von SMM stammt aus dem Jahr 1980, dank der Studien von Kyle und Greipp. Tatsächlich identifizierten sie eine kleine Anzahl von Patienten mit ähnlichen Merkmalen wie beim multiplen Myelom in Blut und Knochenmark, jedoch ohne klinische Symptome wie Knochenläsionen oder Nierenversagen. Die Autoren verstanden, dass diese Patienten eine Chemotherapie benötigten, aber nur eine regelmäßige Beobachtung.
Definition von SMM
Im Jahr 2003 hat das International Myeloma Working Group diesen Zustand besser definiert und zwei wichtige Kriterien für seine Diagnose vorgeschlagen. Sei es das Vorhandensein von ≥ 3 g/dl des sogenannten monoklonalen Proteins (M-Protein) im Blut oder das Vorhandensein von ≥ 10 % monoklonaler Plasmazellen im Knochenmark. Daher ein weiteres entscheidendes Kriterium, also das Fehlen von Komplikationen in Organsystemen, wie Knochenläsionen, Hyperkalzämie, Anämie, Nierenversagen.
SMM-Management
Derzeit besteht das Management der SMM im ersten Jahr in der Überwachung mit Bluttests alle 2 bis 3 Monate. Danach eine regelmäßige Kontrolle alle 4 bis 6 Monate für 1 Jahr. Wenn der Patient zu diesem Zeitpunkt klinisch stabil ist, wird normalerweise eine Untersuchung alle 6 bis 12 Monate empfohlen.
Ist SMM eigentlich ein homogener Zustand?
Tatsächlich ist SMM ein sehr heterogener Zustand. Wissenschaftler untersuchen es wegen des Risikos für sein Fortschreiten zu einem symptomatischen multiplen Myelom. Im Jahr 2007 deuteten einige Studien jedoch darauf hin, dass Patienten mit SMM in drei Risikokategorien eingeteilt werden könnten: Gruppen mit hohem, mittlerem und niedrigem Risiko für eine Progression. Aus diesen wichtigen Daten wurden weitere Forschungen durchgeführt… Tatsächlich verwenden Ärzte einige Kriterien, um dieses Progressionsrisiko einzuschätzen: einerseits die Kriterien der amerikanischen Mayo Clinic, andererseits die spanischen PETHEMA-Kriterien. (2), (3)
Sie können drei Haupt-SMM-Gruppen in Betracht ziehen
Nach Landgrens Meinung sollten Sie drei SMM-Gruppen berücksichtigen. Zuerst das Multiple Myelom, Früherkennung. In dieser Gruppe ist die Zeit der Progression zum symptomatischen Myelom kurz, etwa 1 oder 2 Jahre. In diesem Fall wäre eine frühzeitige medikamentöse Behandlung notwendig, um die Myelom-Symptome wie Knochenbrüche oder Nierenschäden zu verhindern. Die zweite Gruppe stellt das indolente multiple Myelom dar: In diesem Fall kann die Progression zum symptomatischen Myelom erfolgen, jedoch nach 5-10 Jahren. Bei diesen Patienten kann eine regelmäßige Beobachtung ausreichen. Drittens eine andere Erkrankung namens SMM – monoklonale Gammopathie: Diese Situation ist ähnlich wie bei dem anderen Myelom-Vorläufer namens MGUS, und das Risiko einer Progression zu einem symptomatischen Myelom ist innerhalb von 10 Jahren nach regelmäßigen Kontrollen wirklich gering.
Behandlungsoptionen für Patienten mit Hochrisiko-SMM
Viele Alternativen wurden in letzter Zeit von Studiengruppen vorgeschlagen. Erstens hatten Medikamente, die zur Chemotherapie verwendet wurden, viele Nebenwirkungen, so dass eine Behandlung von SMM mit diesen schweren Medikamenten unbequem sein könnte. Heutzutage sind andere Optionen verfügbar, weniger giftig und wirksamer! Denken Sie nur an das, was Mateos und Kollegen in ihren ganz neuen Studien bewertet haben. Sie beobachteten, dass Patienten mit Hochrisiko-SMM in dieser Situation wichtige Vorteile hatten, wenn sie zwei Medikamente (Lenalidomid und Dexamethason) eher ohne medizinische Behandlung einsetzten. Tatsächlich würden diese Medikamente das Fortschreiten der SMM zum symptomatischen Myelom verzögern und das Gesamtüberleben dieser Patienten erhöhen. (4)
Zukünftige Richtungen
Viele Fragen werden von Wissenschaftlern gestellt, um zu verstehen, wie man auf diesem Gebiet vorankommen kann. Immer mehr neue und sichere Medikamente werden auf den Markt kommen, um Hochrisikopatienten zu begegnen. Auf die Ausgangsfrage „Sollen wir SMM in naher Zukunft behandeln?“ antwortet Ola Landgren „ja, aber nur einige von ihnen“. Das Beste wäre, wenn alle Ideen, die in diesem Übersichtsartikel gezeigt werden, in einem Konsensdokument bestätigt werden könnten.
Literaturverzeichnis
(2) Dispenzieri A, Kyle RA, Katzmann JA, et al. Immunoglobulin free light chain ratio is an independent risk factor for progression of smoldering (asymptomatic) multiple myeloma. Blood. 2008;111(2):785-789.
(3) Perez-Persona E, Vidriales MB, Mateo G, et al. New criteria to identify ´ risk of progression in monoclonal gammopathy of uncertain significance and smoldering multiple myeloma based on multiparameter flow cytometry analysis of bone marrow plasma cells. Blood. 2007;110(7): 2586-2592. (4) Mateos MV, Hernandez MT, Giraldo P, et al. Lenalidomide plus ´ dexamethasone versus observation in patients with high-risk smouldering multiple myeloma (QuiRedex): long-term follow-up of a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2016;17(8):1127-1136.
