Il tema di cui vorrei parlarvi oggi prende spunto da una review piuttosto recente di Iuliana Vaxman e Morie Gertz dal titolo How I approach smoldering multiple myeloma. (1) I due autori chiariscono con dovizia di dettagli lo stato attuale delle conoscenze sullo smoldering myeloma, fornendo in aggiunta il loro personale approccio alla gestione di questa particolare condizione clinica.
Cos’è lo smoldering multiple myeloma?
Lo smoldering myeloma è la condizione da cui origina il mieloma vero e proprio. Non è una vera e propria malattia, ma piuttosto un mix di “condizioni cliniche” senza sintomi! Alcuni pazienti infatti hanno infatti una progressione molto lenta; addirittura è stato stimato che oltre il 25% dei pazienti con smoldering myeloma non svilupperà mai un mieloma sintomatico.
Pazienti “ad alto rischio”: come individuarli?
Accanto ai pazienti precedentemente citati abbiamo però anche pazienti con progressione molto veloce, con un alto rischio di evoluzione in mieloma sintomatico in meno di due anni . Questa condizione è nota come “high risk” smoldering myeloma. Quindi capiamo bene quanto sia importante comprendere quale sia per ogni paziente il rischio effettivo che il proprio smoldering myeloma possa diventare un mieloma sintomatico.
Nel corso degli ultimi anni sono stati validati degli strumenti che consentono ai medici di individuare i pazienti ad alto rischio. Uno di questi è il modello sviluppato dalla Mayo Clinic nel 2018 e prende in considerazione tre parametri: due rilevabili sul sangue (la proteina-M e il rapporto tra catene leggere libere), uno invece sul midollo osseo (la percentuale di plasmacellule anomale).
Un modello del genere pero viene applicato in un singolo momento temporale, e le analisi del sangue e del midollo vengono fatte a ridosso della visita ematologica. Questo viene infatti definito approccio statico.
Approccio dinamico: un film della malattia
Gli autori dell’articolo però consigliano di non basarsi solo su modelli statici come quello appena visto, ma piuttosto effettuare una valutazione di più parametri nel corso del tempo. Ad esempio valutando quanto varia la proteina M da una visita medica all’altra. Questo approccio vale per tanti altri parametri, come l’emoglobina o la creatinina. L’obiettivo sarebbe quello di “scattare più istantanee” dello smoldering myeloma nel corso del tempo: in parole povere un vero e proprio film! Questo tipo di approccio viene definito, appunto, “dinamico”.
Dalla stretta sorveglianza ad un trattamento quasi risolutivo
Attualmente, indipendentemente dal rischio, la strategia usata di fronte allo smoldering myeloma è la stretta sorveglianza da parte dell’ematologo; ad esempio ogni tre mesi. Tuttavia tanti sono i ricercatori che pensano che, per i pazienti ad alto rischio, un approccio terapeutico già in questa fase possa essere utile, rallentando l’evoluzione in mieloma sintomatico o addirittura eradicando completamente le plasmacellule alterate(con effetto potenzialmente curativo). Benefici sono stati dimostrati in passato usando il farmaco Lenalidomide, associato o meno al desametasone.
Trattamento: né troppo presto, né troppo tardi
Ad oggi sono molti gli studi clinici in corso sperimentanti farmaci per trattare i pazienti ad alto rischio. Alla base di questo pero occorre una più unanime definizione di paziente ad alto rischio. Trovare il momento in cui il paziente beneficerebbe di un trattamento farmacologico rappresenta una vera e propria sfida nel corso degli ultimi anni. Il trattamento dovrebbe essere applicato non troppo precocemente: ogni farmaco ha infatti i suoi effetti collaterali. Ma neanche troppo tardivamente: un trattamento precoce potrebbe bloccare per lunghissimo tempo l’evoluzione della malattia.
Trovare questo equilibrio rappresenta la sfida di questi ultimi tempi nella ricerca scientifica sullo smoldering myeloma.
Bibliografia
(1) How I approach smoldering multiple myeloma – PubMed (nih.gov)
